DESINFECCIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR Ingle JI. Endodontics. 6th.ed. 2008, pág.994
Por desinfección se entiende la destrucción de los microorganismos patógenos vegetativos. El proceso, sin embargo, apenas afecta a los bacilos tuberculosos, las esporas y los virus.
La pulpitis está causada por antígenos microbianos entrando a la pulpa de una lesión cariosa o de una obturación con filtraciones hacia los túbulos dentinarios. Mientras la pulpa permanezca vital, el número de bacterias en la pulpa se considera mínima y sin importancia clínica. Sin embargo, cuando la infección progresa, la necrosis y la periodontitis apical, el sistema de conductos radiculares en general se invade con bacterias.
Se ha demostrado sin lugar a dudas, que los microrganismos son el factor etiológico de la periodontitis apical. Y se ha sugerido que, en un pequeño número de casos, factores no microbiológicos son los responsables de la persistencia de la lesión después del tratamiento.
Existe el consenso general que, idealmente, el objetivo final del tratamiento endodóntico es remover y eliminar todo tipo de microrganismos del conducto radicular y neutralizar cualquier antígeno que pudiera permanecer en el conducto una vez eliminados los microbios.
Se espera que llegando a este objetivo se garantice la curación de las lesiones periapicales. Ha sido obvio que la destrucción total de microbios del conducto radicular es un reto particularmente difícil. Por otra parte, en un gran número de casos, el tratamiento de alta calidad es seguido de curación completa. Es más, se ha demostrado que una mayoría de casos que albergan bacterias vivas en el momento de obturación también se curaron completamente. Así que, a pesar de destruir 100% de la flora infectada como el objetivo ideal, la curación completa clínica y radiográfica, también puede ocurrir cuando el objetivo microbiológico del tratamiento no se hubiera totalmente realizado.
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Las bacterias son el factor etiológico de la periodontitis apical.
Biofilm de seis semanas en la pared del conducto radicular principal creado por una combinación de bacterias orales cultivables en condiciones anaeróbicas. Nótese que varias células han muerto (células huecas) debido a una disponibilidad limitada de nutrientes.
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Efecto de la instrumentación en la microbiota del conducto radicular.
La instrumentación tiene un papel clave en la cascada de procedimientos terapéuticos para erradicar los microbios en el sistema de conductos radiculares. La instrumentación elimina un gran número de microbios de las secciones accesibles del conducto principal por la acción limpiadora mecánica directa. Además, la instrumentación conforma el conducto radicular de tal manera que hace posible una irrigación efectiva. En otras palabras, la instrumentación es una forma de mecánicamente remover los microbios del conducto radicular.
SOLUCIONES IRRIGANTES ANTIBACTERIANAS Ingle JI. Endodontics. 6th.ed. 2008, pág.998
No es sorpresa que el foco sobre la desinfección del conducto recaiga en el desarrollo de soluciones irrigantes y otros agentes desinfectantes intraconductos con actividad importante antibacterial. Además, hay un interés creciente sobre la energía ultrasónica combinada con las soluciones irrigantes así como nuevas formas de irrigación mecánica.
El irrigante facilita la remoción del tejido necrótico, microrganismos y viruta dentinaria por una acción de descarga, previene el empacatamiento de tejido duro y suave infectado en la zona apical del conducto y hacia el área periapical. Algunas soluciones irrigadoras disuelven ya sea tejidos orgánicos o inorgánicos. Otras muestran actividad antimicrobianas por la eliminación activa de bacterias y hongos cuando están en contacto directo con los microrganismos. Por el lado negativo, muchas soluciones irrigantes han mostrado actividad citotóxica y pueden causar reacciones severas de dolor cuando entran en contacto con los tejidos periapicales.
Actualmente, ninguna de las soluciones irrigantes puede considerarse ideal. Sin embargo, con el uso combinado de algunos productos, la irrigación contribuirá al resultado exitoso del tratamiento.
Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio es la solución irrigante más ampliamente utilizada. En agua, el hipoclorito de sodio se ioniza produciendo sodio y el ion de hipoclorito que establece un equilibrio con ácido hipocloroso.
El hipoclorito de sodio es bien conocido por su fuerte actividad antibacteriana; elimina bacterias muy rápidamente aún a concentraciones bajas.
Se ha demostrado que Candida albicans fue eliminada in vitro en 30 seg con hipoclorito de sodio tanto a 5% como a 0.5%, mientras que concentraciones menores tardaban más de 24 horas de incubación.
El Enterococcus faecalis, murió dentro de los primeros 30 segundos de la solución al 5.25% mientras que tardó entre 10 y 30 minutos con soluciones del 2.5 y 0.5% respectivamente.
Los experimentos con bacilos anaeróbicos Gram negativos, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis y Prevotella intermedia, frecuentemente aislados de periodontitis apical, también han mostrado alta susceptibilidad.
Hablando en general los estudios in vivo no han sido tan exitosos como los estudios in vitro. Hay varias razones posibles para la reducida efectividad en los estudios in vivo, particularmente la dificultad para irrigar efectivamente la región más apical del conducto que se considera como uno de los principales retos.
Las investigaciones que miden la toxicidad del hipoclorito de sodio indican mayor toxicidad y efectos cáusticos en el tejido sano con hipoclorito de sodio al 5.25% que con soluciones al 1.0 y 0.5%
EDTA, ácido cítrico y otros ácidos.
EDTA (17%, pH 7) tiene poco o ninguna actividad antibacteriana. El EDTA es un agente quelante muy efectivo que remueve el lodo dentinario (smear layer) cuando se usa junto con (pero no simultáneamente) hipoclorito de sodio actuando sobre el componente inorgánico de la dentina. Por lo tanto, debido a que facilita la limpieza y remoción del tejido infectado, EDTA contribuye a la eliminación de bacterias del conducto radicular.
El ácido cítrico también puede ser usado para la irrigación y para la remoción del lodo dentinario (smear layer). De manera similar al EDTA, la remoción completa del lodo dentinario requiere también el uso de hipoclorito de sodio antes o después del ácido cítrico.
A, Pared del conducto radicular instrumentado después de irrigación con 5% hipoclorito de sodio y ETDA 17% por cinco minutos cada uno. El lodo dentinario (smear layer) ha sido totalmente removido
B, Acercamiento de la micrografía electrónica de rastreo le la pared del conducto después de la remoción del lodo dentinario. |
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